Cerca de 80,000 personas reciben el diagnóstico de insuficiencia renal cada año en los Estados Unidos. Se trata de una afección grave en la cual los riñones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es la etapa final del deterioro lento de los riñones, que es un proceso conocido como nefropatía.

Piechart para primario diagnostica para el Fracaso de Riñon en 1998

La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal, y constituye más del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropatía e insuficiencia renal. La mayoría de los diabéticos no desarrollan una nefropatía lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabéticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100,000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes.

Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a diálisis, la cual reemplaza algunas de las funciones de filtración de los riñones, o a un trasplante para recibir el riñón de un donante sano. La mayoría de los ciudadanos estadounidenses que presentan insuficiencia renal pueden recibir atención médica financiada por el gobierno federal. En 1997 el gobierno federal gastó cerca de $11,800 millones en la atención de pacientes con insuficiencia renal.

Los estadounidenses de raza negra, los indios estadounidenses y los descendientes de hispanoamericanos sufren diabetes, nefropatía e insuficiencia renal en una proporción superior al promedio. Los científicos no han podido explicar este fenómeno ni pueden explicar totalmente la interacción de factores que conduce a la nefropatía diabética. Entre estos factores están la herencia, la dieta, y otras afecciones, como la hipertensión arterial. Se ha observado que la hipertensión arterial y las altas concentraciones de glucosa en la sangre aumentan el riesgo de que una persona diabética termine sufriendo insuficiencia renal.

Dos tipos de diabetes

Hay dos tipos de diabetes mellitus. En ambos casos, el organismo no procesa ni utiliza adecuadamente ciertos alimentos. El cuerpo humano transforma generalmente los hidratos de carbono en glucosa, que es el azúcar más sencillo que sirve de fuente de energía para las células. Para entrar a las células, la glucosa necesita la ayuda de la insulina, una hormona producida por el páncreas. Cuando una persona no produce suficiente insulina o su organismo no responde a la insulina presente, la glucosa no se puede procesar y se acumula en el torrente sanguíneo. Las concentraciones altas de glucosa en la sangre o la orina conducen al diagnóstico de la diabetes. Ambos tipos de diabetes pueden provocar enfermedad renal.
Diabetes tipo 1

Sólo cerca de 1 en 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo 1, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños. Este tipo de diabetes se conocía como diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes juvenil. En ella, el cuerpo produce poco o nada de insulina. Las personas que la padecen deben recibir inyecciones diarias de insulina. La diabetes tipo 1 tiene mayor probabilidad de conducir a insuficiencia renal. Cerca del 40 por ciento de las personas con diabetes tipo 1 presentan nefropatía severa e insuficiencia renal antes de los 50 años. Algunas presentan insuficiencia renal antes de los 30.

Diabetes tipo 2

Alrededor del 95 por ciento de los diabéticos tienen diabetes tipo 2, conocida antes como diabetes mellitus no insulinodependiente o diabetes de comienzo en la edad adulta. Muchas personas con diabetes tipo 2 no responden normalmente a su propia insulina o a la que se les inyecta. Esto se conoce como resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 se presenta más frecuentemente en personas mayores de 40 años. Muchos que la sufren son obesos. Muchos no saben que tienen diabetes. Algunas personas con diabetes tipo 2 controlan sus concentraciones sanguíneas de azúcar planeando las comidas y haciendo ejercicio. Otras deben tomar tabletas que estimulan la producción de insulina, disminuyen la resistencia a la misma, disminuyen la salida de glucosa del hígado o reducen la velocidad de absorción de los hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal. Otras personas requieren además inyecciones de insulina. Entre 1993 y 1997, más de 100,000 personas en los Estados Unidos recibieron tratamiento para la insuficiencia renal causada por diabetes tipo 2.

Evolución de la enfermedad renal

El deterioro que caracteriza la enfermedad renal en los pacientes diabéticos tiene lugar en los glomérulos y alrededor de los mismos. Los glomérulos son las unidades filtradoras de sangre de los riñones. Al comienzo de la enfermedad, la eficiencia de la filtración disminuye y se pierden proteínas importantes de la sangre por la orina. Los profesionales médicos juzgan la presencia y extensión de la enfermedad renal incipiente midiendo el contenido de proteínas de la orina. Más adelante, en el curso de la enfermedad, los riñones pierden la capacidad de retirar de la sangre los productos de desecho, como la creatinina y la urea. Mediante la determinación de estos productos en la sangre se sabe qué tanto ha avanzado la enfermedad renal.

Los síntomas relacionados con la insuficiencia renal por lo general sólo ocurren en las últimas etapas de la enfermedad, cuando la función renal ha disminuido a menos del 10 al 25 por ciento de la capacidad normal. Durante muchos años antes de que se llegue a ese punto, la enfermedad renal en la diabetes es un proceso silencioso.
Los cinco estadios de la enfermedad

Los científicos han descrito cinco estadios de la evolución de la insuficiencia renal en personas diabéticas.

Estadio I. Aumenta el flujo de sangre a través de los riñones, y por lo tanto, de los glomérulos. Esto se llama hiperfiltración. Los riñones son más grandes de lo normal. Algunas personas se quedan indefinidamente en el estadio I; otras pasan al estadio II después de muchos años.

Estadio II. La tasa de filtración permanece elevada o a niveles casi normales y los glomérulos comienzan a mostrar daños. Aparecen en la orina pequeñas cantidades de una proteína sanguínea llamada albúmina. Esto se conoce como microalbuminuria. En estos estadios incipientes es posible que no se detecte la microalbuminuria en cada examen. Sin embargo, a medida que aumenta la tasa de pérdida de albúmina de 20 a 200 microgramos por minuto, el hallazgo de microalbuminuria se hace más constante. (Las pérdidas normales de albúmina son de menos de 5 microgramos por minuto.)

Para detectar la microalbuminuria se requiere una prueba especial. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio II durante muchos años, especialmente si se controlan bien la tensión arterial y las concentraciones de glucosa en la sangre.

Estadio III. La pérdida de albúmina y de otras proteínas en la orina pasa de 200 microgramos por minuto y puede detectarse en los análisis corrientes de orina. Estos análisis se realizan generalmente sumergiendo tiras indicadoras en la orina. Al estadio III se le llama a veces "albuminuria clínica" o "nefropatía diabética franca". Algunos pacientes presentan hipertensión arterial. Los glomérulos sufren daños mayores. Los riñones pierden paulatinamente la capacidad de filtrar los desechos y aumentan las concentraciones sanguíneas de creatinina y nitrógeno ureico. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio III durante muchos años.

Estadio IV. Se conoce como "nefropatía clínica avanzada". La tasa de filtración glomerular disminuye a menos de 75 mililitros por minuto, se excretan grandes cantidades de proteínas en la orina y casi siempre se presenta hipertensión arterial. Las concentraciones de creatinina y de nitrógeno ureico en la sangre se elevan aún más.

Estadio V. El estadio final es la insuficiencia renal. La tasa de filtración glomerular desciende a menos de 10 mililitros por minuto y se manifiestan los síntomas de insuficiencia renal.

Estos estadios describen la evolución de la enfermedad renal en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 que presentan insuficiencia renal. En la diabetes tipo 1, el tiempo promedio entre el comienzo de la enfermedad renal y el estadio IV es de 17 años. El tiempo promedio para avanzar hasta la insuficiencia renal es de 23 años. Este avance puede ocurrir con más rapidez (de 5 a 10 años) en personas con hipertensión arterial para la que no se reciba tratamiento. Si no se presenta proteinuria en 25 años, el riesgo de desarrollar una enfermedad renal avanzada comienza a disminuir. La diabetes tipo 1 representa sólo del 5 al 10 por ciento de todos los casos diagnosticados de diabetes, pero es responsable del 30 por ciento de los casos de insuficiencia renal causada por enfermedad.

Efectos de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial, o tensión alta, es un factor importante en la aparición de problemas renales en personas diabéticas. Tanto los antecedentes familiares de hipertensión como su presencia misma parecen aumentar las probabilidades de que el paciente presente una enfermedad renal. La hipertensión también acelera la evolución de la enfermedad renal cuando esta ya está presente.

En el pasado, la hipertensión se definía como la tensión arterial superior a 140 milímetros de mercurio (sistólica) y 90 milímetros de mercurio (diastólica). Los profesionales de la salud abrevian este límite como 140/90, que se lee "140 sobre 90". Los términos "sistólica" y "diastólica" se refieren a la presión en las arterias durante la contracción del corazón (sístole), y entre una contracción y la siguiente (diástole).

En 1997, el Instituto Nacional del Estudio del Corazón, los Pulmones y la Sangre (National Heart, Lung, and Blood Institute) emitió nuevas metas de tensión arterial específicamente para diabéticos y para personas con insuficiencia renal en el Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC VI). En este informe, el comité recomienda que las personas diabéticas mantengan su tensión arterial en menos de 130/85 y que las que sufren insuficiencia renal (proteinuria mayor de 1 gramos en 24 horas) la mantengan en menos de 125/75.

La hipertensión se puede considerar no sólo como una causa de la enfermedad renal sino como resultado del daño ocasionado por la misma. A medida que la enfermedad renal avanza, los cambios físicos de los riñones provocan un aumento de la tensión arterial. De esta manera se crea una espiral peligrosa, en la que se combinan la hipertensión y los factores que la producen. La detección y el tratamiento precoces de la hipertensión, incluso de los casos leves, son de suma importancia para las personas diabéticas.

Prevención y retraso de la evolución de la enfermedad renal
Medicamentos para la tensión arterial

Los científicos han logrado enormes avances en la creación de métodos que retarden la aparición y la evolución de la enfermedad renal en personas diabéticas. Los medicamentos que bajan la tensión (antihipertensivos) pueden retrasar en forma significativa la evolución de la enfermedad renal. Una clase de medicamentos, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), han demostrado su eficacia para prevenir la evolución a los estadios IV y V.1 Los diuréticos, los betabloqueantes, los moduladores del sistema nervioso adrenérgico y los bloqueantes de los canales de calcio también pueden contribuir al control de la tensión arterial en pacientes con diabetes mellitus.

Un ejemplo de un IECA eficaz es el captopril, formulado generalmente por los médicos para el tratamiento de la enfermedad renal en pacientes diabéticos. Los beneficios del captopril van más allá de su capacidad de bajar la tensión arterial: puede proteger directamente los glomérulos. Los IECA han disminuido la proteinuria y retardado el deterioro incluso en pacientes diabéticos que no tenían hipertensión.

Cualquier medicamento que les ayude a los pacientes a lograr el objetivo de tener una tensión inferior a 125/75 es benéfico. Los pacientes que tengan una hipertensión leve o una microalbuminuria persistente deberían consultar al médico acerca del uso de antihipertensivos.
Dietas bajas en proteínas

Una dieta que contenga cantidades reducidas de proteínas puede beneficiar a las personas con enfermedad renal relacionada con la diabetes. En los diabéticos, el consumo excesivo de proteínas puede ser nocivo. Los expertos recomiendan que la mayoría de los pacientes con nefropatía en estadio III o IV consuman cantidades limitadas de proteínas
Control intensivo de la glucosa sanguínea

Los medicamentos antihipertensivos y las dietas bajas en proteínas pueden retrasar la enfermedad renal cuando ya existe una nefropatía significativa, como en los estadios III y IV. Un tercer tratamiento, conocido como control intensivo de la glucosa sanguínea o control de la glucemia, ha demostrado ser prometedor en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, especialmente aquellas en los estadios incipientes de la nefropatía.

El control intensivo es un tratamiento que tiene por objeto mantener las concentraciones sanguíneas de glucosa cercanas al nivel normal. El tratamiento consiste en determinar frecuentemente la concentración de glucosa en la sangre, administrar insulina frecuentemente a lo largo del día dependiendo del consumo de alimentos y del ejercicio, ceñirse a una dieta y a un plan de ejercicios, y consultar frecuentemente a un equipo de profesionales de la salud. Algunas personas utilizan una bomba de insulina para aplicarse el medicamento a lo largo del día.

Varios estudios han recalcado los efectos benéficos del tratamiento intensivo. Dos de ellos, financiados por el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y de los Riñones (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), son el Estudio del Control y las Complicaciones de la Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)2 y un estudio conducido por investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota.3 Un tercer estudio, realizado en el Reino Unido, es el Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido (U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS).4

En el DCCT, que se llevó a cabo de 1983 a 1993, participaron 1,441 personas con diabetes tipo 1. Los investigadores encontraron una disminución del 50 por ciento tanto en la aparición como en la evolución de la enfermedad renal (estadios I y II) en los participantes que se sometieron a un tratamiento intensivo para controlar las concentraciones sanguíneas de glucosa. Estos pacientes tuvieron una concentración promedio de glucosa sanguínea de 150 miligramos por decilitro, casi 80 miligramos por decilitro menos de las concentraciones observadas en los pacientes que recibieron tratamientos tradicionales.

En el estudio de la Escuela de Medicina de Minnesota, los investigadores examinaron el tejido renal de personas que habían tenido diabetes por mucho tiempo y que habían recibido trasplante renal. Después de 5 años, los pacientes que recibieron el tratamiento intensivo presentaron un número significativamente menor de lesiones glomerulares que los que no lo recibieron. Este resultado, combinado con los hallazgos del DCCT y de estudios llevados a cabo en Escandinavia, sugiere que cualquier programa que consiga una disminución sostenida de las concentraciones de glucosa en la sangre será benéfico para los pacientes en los estadios incipientes de la nefropatía diabética.

El UKPDS, un estudio de 20 años de duración llevado a cabo en Inglaterra, Irlanda y Escocia, estudió los efectos del control intensivo de la glucosa sanguínea y de la tensión arterial en personas con diabetes tipo 2, y encontró beneficios similares en este grupo.

Diálisis y trasplante

Cuando las personas diabéticas sufren insuficiencia renal deben someterse a diálisis o a un trasplante de riñón. Hasta la década de 1970, los expertos médicos generalmente excluían a los diabéticos de la diálisis y los trasplantes, en parte porque pensaban que los daños provocados por la diabetes contrarrestarían los beneficios de los tratamientos. Hoy en día, gracias al mejor control de la diabetes y al incremento de las tasas de supervivencia después del tratamiento, los médicos no dudan en ofrecer diálisis y trasplante renal a los pacientes diabéticos.

En la actualidad, la supervivencia de los riñones trasplantados a pacientes diabéticos es aproximadamente la misma de los trasplantes en personas no diabéticas. La diálisis en diabéticos también funciona bien a corto plazo. A pesar de esto, las personas diabéticas que reciben trasplantes o diálisis experimentan mayor morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones coexistentes de la diabetes, como las lesiones del corazón, los ojos y los nervios.

"Cuidarse bien es la clave"

Si usted tiene diabetes:

* Pídale al médico que le haga un examen de hemoglobina A1C por lo menos dos veces al año. Esta prueba suministra un promedio ponderado de la concentración sanguínea de glucosa en los tres meses anteriores. Procure mantenerla en menos del 7 por ciento.

* Siga las instrucciones del médico en cuanto a inyecciones de insulina, medicamentos, planeamiento de comidas, ejercicio y control de la concentración sanguínea de glucosa.

* Haga que le tomen la tensión arterial varias veces al año. Si tiene la tensión alta, siga las instrucciones del médico para mantenerla cerca de los niveles normales. Procure mantenerla en menos de 130/85. Si tiene proteinuria, procure mantenerla en menos de 125/75.

* Pregúntele al médico si le convendría tomar un IECA.

* Pida que le hagan un análisis de orina cada año para ver si hay microalbuminuria y proteínas en ella. Si tiene proteínas en la orina, pida que le hagan un examen de sangre para ver si los productos de desecho, como la creatinina, están aumentados.

* Pregúntele al médico si debe disminuir la cantidad de proteínas en la dieta. Pídale que lo remita a un nutricionista para que le ayude a planear sus comidas.

La investigación da esperanzas

La frecuencia de la diabetes y de la insuficiencia renal causada por la misma ha ido aumentando. Algunos expertos predicen que la diabetes puede llegar a ser responsable pronto de la mitad de los casos de insuficiencia renal. En vista de la morbilidad y mortalidad crecientes relacionadas con la diabetes y con la insuficiencia renal, los pacientes, los investigadores y los profesionales de la salud seguirán beneficiándose de tener en cuenta la relación que existe entre las dos enfermedades. El NIDDK es una institución líder en el apoyo de la investigación en este campo.

Varias de las áreas de investigación que cuentan con el apoyo del NIDDK tienen un enorme potencial. El descubrimiento de maneras de predecir quién presentará enfermedad renal puede conducir a una mayor prevención, si los diabéticos que corren este riesgo ponen en marcha estrategias como el control intensivo y el control de la tensión arterial. El descubrimiento de mejores medicamentos para prevenir el rechazo mejorará los resultados del trasplante de riñón en pacientes diabéticos que presenten insuficiencia renal. Para algunas personas con diabetes tipo 1, los avances en trasplantes, especialmente el trasplante de células pancreáticas productoras de insulina, podría conducir a una curación tanto de la diabetes como de la enfermedad renal relacionada con la misma.